Психиатр Мунка

📣 Вопрос с приёма

На приёмах пациенты задают мне вопросы, некоторые из которых я слышу регулярно. На самые частые вопросы отвечаю в этом канале. Одна неделя = один вопрос.

Вопрос пациента

«Можно ли пить кофе, если я пью назначенный врачом курс препаратов?»

Ответ
Да, но отслеживайте влияние кофе на своё здоровье и консультируйтесь с вашим врачом.

Кофе, а точнее кофеин — психоактивное вещество, самое распространённое и легальное. Кофеин стимулирует нервную систему, поэтому может сочетаться или не сочетаться с другими психоактивными веществами — лекарствами.

Попробуйте выпить одну небольшую чашку кофе в первой половине дня. Обратите внимание на своё состояние: сердце не колотится, тревога не появилась — всё в порядке, пить кофе можно. Старайтесь на пить кофе за 6-8 часов до сна — кофе выводится из организма долго, в среднем 5-6 часов.

Не отказывайтесь от маленьких радостей. Но обязательно уточните у вашего врача: «Доктор, я люблю кофе. Как сочетать его с моим лечением?».

Бесы или болезнь? Как сочетаются вера и психическое расстройство

Хочу поделиться с вами размышлениями о том, как переплетаются вера и болезнь — на основе недавнего клинического случая.

📝 Ко мне на приём пришла молодая женщина. Точнее женщину привели родственники, которые заметили перемену в её поведении и характере. С их слов, женщина стала агрессивной, говорила грубым, чужим голосом и уверяла, что в неё вселились бесы. Глубоко верующая семья боролась c «бесами» молитвами. На какое-то время молитвы помогли, но затем состояние женщины снова ухудшилось. Знакомые семьи уверяли их, что на женщину наведена сильная порча. Семья обратилась к психиатру.

С точки зрения психиатрии, женщина проявляла типичные симптомы острого психотического расстройства:
1. Галлюцинации и бред. Психическое расстройство заставляло мозг пациентки создавать альтернативную реальность, а культурный и религиозный бэкграунд дали понятный сценарий. Человек не притворяется в болезни — он действительно верит в происходящее и очень страдает.
2. Помощь молитвы как успокоительного. Повторяющееся действие — молитва или любой другой ритуал — может оказывать успокаивающее действие. Оно снижает тревогу, даёт ощущение контроля над ситуацией. Однако действует такое успокоительное недолго, потому что снимает симптом, но не устраняет причину — как таблетка обезболивающего при переломе.

Подчеркну: вера и духовность — это огромная поддержка для многих людей. Они дают смысл жизни и сообщество, утешают и помогают двигаться. Я как врач с огромным уважением отношусь к этому выбору моих пациентов и их семей.

Однако психоз — не следствие порчи или проявление слабости веры. Это биохимический сбой в работе мозга, при котором нарушается баланс нейромедиаторов, например, дофамина. Психоз требует коррекции специальными лекарствами — антипсихотиками, как требует диабет лечение инсулином, а инфекция — антибиотиками.

Медикаменты не противоречат вере! Они помогают вернуть мозг в состояние, в котором человек способен контролировать свои мысли и эмоции и осознанно обращаться к своей вере, а не быть её заложником в болезненном состоянии.

📝 Моя пациентка начала медикаментозную терапию, её состояние постепенно стабилизировалось. Голоса в голове умолкли, агрессия ушла, а сознание вернулось. Семья увидела результат и поняла, что лекарства — не враг вере, а союзник в борьбе с настоящей болезнью.

Будьте здоровы!

📣 Вопрос с приёма

На приёмах пациенты задают мне вопросы, некоторые из которых я слышу регулярно. На самые частые вопросы отвечаю в этом канале. Одна неделя = один вопрос.

Вопрос пациента

«Почему появляется тревога до отмены антидепрессанта?»

Ответ
Мозг предвосхищает потенциальную угрозу отмены и даёт опережающий стресс-ответ.

Пациенты обращаются ко мне с таким парадоксом: «Я только планирую снижать дозу, а тревога уже накатывает». Тревога — не синдром отмены или неэффективное лечение, а мощная психологическая и нейробиологическая реакция ожидания от организма.

Рациональный мозг (префронтальная кора) знает о плане отмены. А древняя система сигнализации (миндалевидное тело) реагирует на угрозу изменения стабильного состояния. Она помнит, какой была жизнь до таблеток, и активирует режим «опасность!» в ответ на мысль о возврате в прежнее состояние.

Человек привыкает к защите антидепрессанта, и мысль об устранении становится триггером. Мозг, настроившийся на химическую поддержку, в режиме ожидания начинает пристально следить за внутренними ощущениями — а не возвращается ли прежнее состояние? Гиперконтроль мозга искажает нормальные фоновые ощущения, интерпретирует их как признаки надвигающейся тревоги и запускает тревогу по принципу самосбывающегося пророчества.

Что делать с тревогой, появившейся до отмены антидепрессантов

1. Открыто обсудите проблему с врачом. Вы снимите неопределенность — главный катализатор такой тревоги — и вместе скорректируете темп снижения дозы антидепрессанта.
2. Фокусируйтесь на навыках. Период до отмены — идеальное время, чтобы усиленно практиковать психотерапевтические техники переключения внимания, создавать адаптивное мышление. Вы докажете мозгу, что у вас есть надёжные инструменты борьбы с тревогой и без медикаментов.
3. Следуйте поэтапному плану снижения дозы. Чёткий, медленный план снижения, расписанный врачом, даёт чувство контроля и безопасности.

Почему горевать о животном так больно?

В моей практике часто звучит фраза: «Я пережил потерю близкого, но потерю питомца переживаю особенно болезненно». Люди, стойко перенёсшие утрату родственника, приходят с ощущением полной растерянности после смерти животного. Они не понимают, почему испытывают такую боль — ведь это всего лишь животное. В этом «всего лишь» кроется глубина невысказанной боли и стыда.

Почему человек воспринимает смерть своего питомца так болезненно

Представьте себе один обычный день. Вы просыпаетесь, но нет того, кто тыкает мокрым носом в руку, требуя завтрак. Вы приходите с работы и вас встречает тишина, а не виляющий хвост. Вечером никто не ложится тёплым клубком на коленях, пока вы смотрите фильм.

Питомец — не просто животное. Это живой распорядок дня, ритуал, молчаливый свидетель вашей жизни. Он был с вами в моменты радости и грусти, не задавая вопросов и не осуждая. Когда его не становится, вы теряете не просто зверя, вы теряете тихую, безусловную любовь и стройную систему вашего дня.

Процесс горевания по питомцу абсолютно идентичен гореванию по человеку. Мы проходим те же стадии: отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие. Общество ставит животное и человека на разные уровни, заставляя подавлять эмоции от горевания по питомцу. Поэтому возникает чувство стыда и неадекватности.

📝 Ко мне обратилась женщина, пережившая месяц назад смерть своей кошки. Кошка умерла от старости, в 15 лет. Пациентка держалась: «Я была к готова к её смерти». Однако после этого события жизнь женщины превратилась в руины: пропал сон, появились панические атаки и фоновая тревога на работе.

В ходе разговора выяснилась деталь: кошка 15 лет спала у пациентки на груди каждую ночь. Мозг и тело женщины отказывались принимать новый режим.

На первом этапе лечения мы попытались перестроить вечерние ритуалы. Острые вегетативные проявления — повышение артериального давления, мышечное напряжение, бессонница — мешали пациентке включаться в эту работу. Её нервная система была истощена.

Я принял решение о временной медикаментозной поддержке. Назначил коротким курсом гидроксизин для коррекции сна и снятия вегетативных проявлений. Препарат помогал снять остроту симптомов и давал передышку нервной системе. Лечение не заглушало горестные эмоции, а снижало накал физиологических реакций, мешающих жить и проходить через процесс горевания.

Через несколько недель сон нормализовался, панические атаки отступили. Я отменил гидроксизин — психика пациентки получила ресурс, чтобы справляться с утратой уже своими силами.

Как справиться с эмоциями горевания по питомцу

1. Дайте себе право чувствовать. Разрешите себе горевать — ваша боль настоящая и законная. Выбросите слова «всего лишь собака/кошка».
2. Создайте ритуал прощания — памятный альбом с фотографиями, посадка дерева в честь питомца или письмо к нему, в котором вы скажете всё, что не успели. Ритуалы помогают психике обработать утрату.
3. Будьте готовы к непониманию. Не все поймут вашу боль, но это не значит, что вы сошли с ума. Это значит, что другим людям не повезло испытать такую глубину связи со своим питомцем.
4. Не спешите заводить нового питомца. Дайте себе время прожить горе. Новое животное — не замена старому, это новые обязательства и новая связь. Приведите в порядок своё сердце, прежде чем впускать туда нового друга.
5. Обратитесь за помощью, если горе парализует. Ваша нервная система не справляется, если вы не можете спать, работать, есть; страдаете от панических атак или мыслей о бессмысленности жизни. Обращение к психотерапевту или психиатру — это акт заботы о себе. Врач предложит не только терапию, но и временную медикаментозную поддержку при необходимости пережить самый тяжёлый период.

Потеря питомца — это настоящая, глубокая утрата. Позвольте себе чувствовать, ищите поддержку и помните: боль горевания по питомцу — обратная сторона огромной, безусловной любви, которую вы подарили друг другу. И она того стоила.

Первые шаги в психологии с поддержкой сообщества 🫶

Начало пути в профессии может быть волнительным: сомнения, вопросы, ощущение, что вокруг все умнее и сообразительнее

Если вы начинающий психолог, ищете единомышленников или хотите чувствовать себя увереннее - добро пожаловать в сообщество АСП Beginners.

Что вас ждёт:
▫️ живой чат для общения и поддержки от коллег
▫️ бесплатные лекции, супервизии и встречи
▫️ обсуждение реальных кейсов

❗️Зачем это нужно:
Чтобы не оставаться наедине с вопросами, расти в профессии, учиться думать клинически и чувствовать опору.

Среди участников специалисты, работающие в подходах ACT, DBT, CFT, КПТ, схема-терапии и др. (Доказательный подход forever 💘)

Присоединяйтесь, если хотите развиваться в профессии не в одиночку, а в сообществе, где ценят науку и человеческое тепло

Без протокола: страх навредить ребёнку

Родитель маленького ребёнка получает не только умиление, но и неприятный опыт: тотальное истощение, ночи без сна, туман в голове. И иногда в этом тумане проскакивают очень пугающие, обжигающие мысли:

«А вдруг я уроню ребёнка?», «А что, если я сделаю с ребёнком что-то ужасное?», «Я чувствую, что могу навредить ребёнку».

〰️〰️〰️

Адаптировавшись к жизни с новорождённым сыном, я стал возвращаться к рабочей практике. Еженедельно ко мне приходят молодые родители со страхом, что они ужасные отец/мать. Сегодня поговорю об этом страхе.

Страх навредить своему ребёнку не сигнализирует о проблемах с вашим психическим здоровьем. Это знак, что ваше психическое здоровье в порядке: вам небезразличен ваш ребёнок.

Внезапные пугающие образы или импульсы называются навязчивыми мыслями. Навязчивые мысли — частый спутник истощения и стресса, особенно у новоиспечённых родителей. Мозг запрограммирован на защиту ребёнка и постоянно сканирует угрозы его жизни и здоровью. Он пытается предвосхитить возможные опасности и генерирует мысли о них. Сочетание гиперответственности и усталости заставляют мозг работать на износ, физические и психическое переутомление становятся топливом для замкнутого круга тревоги.

Исследования показывают, что до 90% молодых родителей — мам и пап — испытывают навязчивые мысли о страхе навредить своему ребёнку. Такие мысли — продукт тревоги, а не злого умысла. Подавляющее большинство матерей переживают навязчивые мысли, но не совершают действия.

Мысль — не действие.

Отвращение и ужас, которые вызывают мысли — доказательство, что человек не хочет её реализовать. Уставший родитель признаётся себе в наличие мыслей и продолжает заботиться о ребёнке.

Что делать с навязчивыми мыслями навредить своему ребёнку
1. Признайте мысль. Внутренне скажите: «Ага, пришла моя автоматическая пугающая мысль. Это просто мысль, а не план действий». Так вы дистанцируетесь от мысли и лишите её власти.
2. Примите мысль и позвольте ей уйти. Не пытайтесь силой выкинуть мысль из головы: чем больше борешься с мыслью, тем сильнее она становится. Представьте, что пугающая мысль — просто листок, плывущий по реке. Увидели и позволили уплыть.
3. Сфокусируйтесь на действии. Вспомните, что вы делали в момент прихода мысли, и вернитесь к действию: убаюкивание ребёнка, кормление, переодевание. Сконцентрируйтесь на тактильных ощущениях от ребёнка: тепло его кожи, его запах, ритм его дыхания. Это вернёт вас в реальность.
4. Дайте себе передышку. Если вам не помогает фокусировка на действии, то безопасно положите ребёнка в кроватку и выйдите на 2-3 минуты в другую комнату. Попейте воды, умойтесь, глубоко подышите. Вы не бросаете ребёнка, вы сохраняете себя для него.
5. Говорите о мысли. Самый разрушительный эффект подобных мыслей — стыд и молчание. Поделитесь с партнёром, с подругой. Ответ «Со мной тоже такое было» поможет вам понять, что вы не монстр, а просто очень усталый и любящий человек.

Резюме от психиатра и такого же уставшего родителя
Пугающие мысли на фоне истощения — почти норма. Это шум системы, перегруженной любовью и ответственностью. Они не отражают ваши истинные намерения.

Заботьтесь о себе так же, как вы заботитесь о своем малыше. Сон, еда, минуты отдыха — необходимость для вашего психического здоровья. Вы лучший родитель для своего ребёнка.

ОКР: сексуализированные навязчивые мысли

Сегодня хочу поговорить о виде обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), который остаётся в тени обсуждения из-за сильного стыда и страха пациентов. Речь пойдет о сексуализированных навязчивых мыслях.

ОКР — не только про мытьё рук и проверке утюга. ОКР состоит из неотступных пугающих мыслей (обсессиях) и ритуалов (компульсиях), помогающих человеку избавиться от мыслей. И эти мысли могут быть не только бытового характера.

Сексуализированные навязчивые мысли — непроизвольно возникающие, чуждые личности идеи, образы или импульсы сексуального характера, вызывающие колоссальную тревогу, стыд и отвращение. Их ключевая особенность: они абсолютно противоречат истинным ценностям и желаниям человека. Мозг залипает на самой пугающей и запретной теме, потому что тема значима для человека.

Темы сексуализированных мыслей могут быть разными:

— страх причинить сексуальный вред, особенно детям, родственникам, пожилым людям;
— мысли о гомосексуальности (у гетеросексуальных людей) или гетеросексуальности (у гомосексуальных), если это противоречит их идентичности;
— навязчивые образы сексуального характера у верующих людей, связанные с религиозными фигурами;
— страх стать извращенцем или педофилом.

Человек с подобными мыслями не опасен. Он испытывает ужас от мыслей и делает всё, чтобы убедиться в их нереальности.

📝 Пациентка обратилась с жалобами на мучительные приступы тревоги в общественных местах.

Обсессии: при виде незнакомых людей у женщины в голове непроизвольно возникали образы сексуального характера с их участием. Эти мысли вызывали у пациентки панику, сильнейший стыд и убеждённость, что она ненормальная или извращенка.

Компульсии: женщина избегала людных мест, отводила взгляд, мысленно повторяла мантры о том, что она — хороший человек. Дома женщина много раз проверяла свои чувства, пытаясь понять, не понравилась ли ей какая-то из мыслей. Такое поведение привело пациентку к социальной изоляции и депрессии.

Я диагностировал ОКР с сексуальными обсессиями. Назначил курс, состоящий из психообразования, терапии и препаратов.
Психообразование: объяснил пациентке механизм ОКР. Её стыд и отвращение были главным доказательством, что мысли противоречат её моральному облику.
Когнитивно-поведенческая терапия. Мы работали с искажением «Мысль равносильна действию».
Препараты. Прописал антидепрессант из группы СИОЗС — флувоксамин. Терапевтически эффективная дозировка снизила общий уровень тревоги и громкость навязчивых мыслей.

Через несколько месяцев терапии пациентка перестала бояться своих мыслей и общественных мест. Женщина вернулась к нормальной социальной жизни.

Если вы узнали в этом описании себя, знайте: вы не одиноки, и вы не плохой человек. Первый и самый смелый шаг — найти специалиста, который понимает природу ОКР.

Состав препарата: почему важно обращать внимание
Пример из практики

В прошлом посте я рассказал, почему иногда пациенты выбирают дженерики и как правильно подобрать такой препарат. Однако при назначении препарата важно учитывать разные факторы, например, состав лекарства.

Препарат состоит из основного действующего вещества и вспомогательных веществ — наполнителей, стабилизаторов, красителей. Вспомогательные вещества выполняют полезные функции: маскируют неприятный вкус лекарства, повышают усвояемость, связывают компоненты, придают цвет и форму.

📝 На приём пришёл пациент с назначенным курсом лечения. Коллега прописал ему кветиапин, эсциталопрам, феназепам для коррекции психического состояния. Пациент жаловался на ухудшение физического самочувствия: сильное вздутие живота и боли, нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Моя первая мысль была об индивидуальной непереносимости антидепрессанта. Мы уже готовы были обсудить смену терапии, но я решил подробнее расспросить о симптомах.

В процессе общения пациент вскользь упомянул: «...у меня же лактазная недостаточность. Может быть, в этом дело».

Мы проверили состав препаратов и — бинго! В таблетках кветиапина обнаружили лактозу как вспомогательное вещество. Организм пациента не мог переварить лактозу и выдавал побочные эффекты. Мы убрали кветиапин из курса лечения и спустя короткое время все проблемы с ЖКТ бесследно исчезли, а терапевтический эффект сохранился.

Иногда врачу нужно слушать и слышать пациента в два раза внимательнее, чтобы помочь ему. Так финансовые условия пациента влияют на выбор оригинального препарата или дженерика, а физические — подбор препарата с учётом состава. Именно так работает индивидуальная работа врача с каждым пациентом.

Оригинал или дженерик

Множество лекарств существует в двух вариантах — оригинал и дженерик. Когда я назначаю пациенту лекарство, то часто получаю вопрос, какой из вариантов выбрать. Объясню эти понятия и расскажу, на что я обращаю внимание при работе с дженериками.

Что такое оригинал и дженерик
Оригинал — первый лекарственный препарат по разработанной и запатентованной формуле. 10-15 лет компания-разработчик создаёт формулу, исследует результат, доказывает её эффективность и безопасность. Государственная служба выдаёт формуле патент. Патент закрепляет за компанией-разработчиком право быть единственным производителем препарата по изобретённой формуле в определённый период времени.

Дженерик — легальная копия оригинального препарата. Производится по формуле и содержит действующее вещество оригинала, но может создаваться по другой технологии. Дженерики выпускают другие производители после окончания времени патента компании-разработчика. Большинство дженериков действуют эффективно и безопасно для большинства пациентов.

На что я обращаю внимание, когда выбираю с пациентом дженерик
1. Биоэквивалентность оригиналу. Дженерик должен сходным с оригиналом способом всасываться в кровь и создавать там сопоставимую концентрацию.
2. Цена. Стоимость дженерика всегда ниже, чем у оригинала, ведь компании-производители не тратили бюджет на многолетнюю разработку препарата. Цена дженерика помогает некоторым пациентам непрерывно получать необходимое лечение. Нет терапии хуже, чем та, которую пациент не сможет себе позволить.
3. Клинический опыт врача. Врач годами назначает одни и те же препараты пациентам и видит результат лечения: эффективность и нюансы лечения, реакцию пациентов. Врач знает о качественных дженериках и доверяет им. Для своих пациентов я всегда назначаю препараты в такой формуле: название действующего вещества, названия оригинального препарата и дженериков, в которых я уверен.

Выбор между оригиналом и дженериком — не выбор между «хорошим» и «плохим». Это стратегическое решение, которое врач принимает вместе с пациентом, учитывая три ключевых фактора: доказанную эффективность, финансовую нагрузку и свой клинический опыт.

В следующем посте расскажу историю из опыта, когда важно учитывать не только происхождение препарата, но и его состав.

Всемирный день психического здоровья

Поздравляю с памятной датой, которую мир празднует с 1992 года. В этот день напомню вам:

психическое здоровье так же важно, как и физическое. Заботиться о ментальном здоровье — естественно, как и лечить любую часть организма.

В обществе обращение к психиатру или психотерапевту окружено стыдом и страхом. Я знаю, как много людей пытается самостоятельно справиться со своими ментальными проблемами, боясь признать необходимость в помощи специалиста. Они тратят большое количество сил и времени, иногда фатально ухудшая состояние своего здоровья — такова цена стигмы.

Поэтому сегодня и всегда я хочу пожелать:
пациентам — решимости сделать шаг к здоровью сквозь ложный стыд и устаревшие стереотипы;
коллегам — успешной работы не только в лечении пациентов, но и с нашей общей миссией по просвещению общества и развенчиванию мифов вокруг профессий психиатра и психотерапевта.

Будьте здоровы!