В условиях реанимации | Анестезиология

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) отражает баланс концентраций ионов водорода и гидроксила в организме. Норма pH плазмы 7.35–7.45, и даже небольшие отклонения приводят к нарушениям ферментной активности, возбудимости, структуры белков и транспорта кислорода. Основные регуляторы КЩС — буферные системы (бикарбонатная, белковые, фосфатные), лёгкие и почки. Лёгкие быстро изменяют уровень CO₂, почки медленно регулируют выведение H⁺ и реабсорбцию HCO₃⁻. В клинике выделяют метаболические и респираторные нарушения. Метаболический ацидоз с высоким анион-гэпом встречается при лактат-ацидозе, кетоацидозе, интоксикациях и почечной недостаточности. Нормо-анионный ацидоз чаще связан с гиперхлоремией после инфузии физиологического раствора или потерями бикарбоната. Респираторные расстройства зависят от гипо- или гипервентиляции. Тяжёлая ацидемия (pH < 7.20) снижает сократимость миокарда, ответ на катехоламины и повышает риск аритмий. Лечение направлено на устранение причины: коррекцию вентиляции, восстановление перфузии, устранение токсинов, терапию почечной недостаточности. При больших инфузиях предпочтительны сбалансированные растворы. Натрия бикарбонат используют только при выраженной ацидемии с клиническими проявлениями или при сочетании с почечной недостаточностью. В повседневной практике важно: — оценивать pH и направление изменений; — рассчитывать анион-гэп с поправкой на альбумин; — учитывать смешанные нарушения; — ориентироваться на клинику, а не только на цифры. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Типы дыхания: классификация и клиническое значение (Более подробно в моем ВК) Дыхание обеспечивает поступление кислорода и удаление углекислого газа. В реаниматологии наблюдение за типом дыхания позволяет оценить состояние пациента и вовремя скорректировать терапию. 1. По механизму * Грудное — межреберные мышцы, верхняя часть грудной клетки. * Брюшное — диафрагма, выпячивание живота. * Смешанное — сочетание грудного и брюшного. 2. По частоте * Нормальное — 12–20 вдохов/мин. * Тахипноэ — учащенное (>20). * Брадипноэ — замедленное (<12). 3. По глубине * Глубокое (гипервентиляция) — усиленный вдох и выдох. * Поверхностное — малые объемы дыхания. 4. По ритму * Регулярное — равномерные вдохи и выдохи. * Аритмичное — нерегулярные, с паузами. * Биотическое — серии одинаковых глубоких вдохов с паузами. 5. Патологические типы * Куссмауля — глубокое, учащенное, при метаболическом ацидозе. * Чейн-Стокса — циклы увеличения и уменьшения глубины с апноэ, при сердечной недостаточности или поражении ствола мозга. * Атектическое — нерегулярные, прерывистые, при тяжелых поражениях мозга. * Апноэ — временная остановка дыхания, опасно для жизни. * Гаспинга — судорожные редкие вдохи, признак клинической смерти. * Сегментарное — ограниченное движение грудной клетки, при пневмонии или травме. * Прерывистое короткими вдохами — при поражении ствола мозга, интоксикации. * Ортостатическое и лабильное — меняется с положением или состоянием, при кардиопульмональных или неврологических нарушениях. * Дыхание с обструкцией — шумное вдох/выдох, при опухоли, отеке, бронхиальной обструкции. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Сердечный цикл — это основа гемодинамики, критически важная для анестезиолога-реаниматолога. Понимание его фаз позволяет управлять состоянием пациента точечно и предугадывать риски. (Более подробно в ВК) Ключевые фазы и их клиническое значение: Систола предсердий (Atrial Kick): Обеспечивает до 30% наполнения желудочков. Ее потеря при фибрилляции предсердий может резко снизить сердечный выброс у пациентов с диастолической дисфункцией, что требует особого подхода к кардиостимуляции. Изоволюметрическое сокращение: Фаза максимального роста давления в желудочке. Ее продолжительность и скорость (dP/dt) отражают сократительную способность миокарда. Угнетается анестетиками, ишемией, сепсисом. Фаза изгнания: Определяется балансом между сократимостью сердца и постнагрузкой (сосудистым сопротивлением). Управляется вазопрессорами и вазодилататорами для оптимизации работы сердца и перфузии органов. Изоволюметрическое расслабление: Показатель способности миокарда к расслаблению (лузитропная функция). Нарушается при ишемии и диастолической дисфункции. Наполнение желудочков: Зависит от градиента давления, создаваемого расслаблением желудочков и систолой предсердий. Отражает преднагрузку, которую корректируют инфузией или диуретиками. В современной практике мониторинг в реальном времени (ЧПЭхоКГ, анализ пульсовой волны) позволяет оценивать ударный объем, сердечный выброс и предсказать ответ на инфузию по вариабельности дыхательных колебаний. Это дает возможность тонко управлять гемодинамикой, нивелируя влияние анестетиков и поддерживая доставку кислорода. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Хирургический стресс (Более подробно в ВК) Для анестезиолога и реаниматолога хирургический стресс — это системная реакция организма на тканевое повреждение. Она включает нейроэндокринные, метаболические, иммунные и гемодинамические изменения, влияющие на риск осложнений, смертность и скорость восстановления. Патофизиология 1. Нейроэндокринно-метаболическая реакция. Активация симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводит к выбросу катехоламинов и кортизола. Это вызывает тахикардию, вазоконстрикцию, гипергликемию, инсулинорезистентность и катаболизм белка. 2. Воспалительно-иммунный ответ. Повреждение тканей инициирует выделение цитокинов (IL-6, TNF-α, IL-1β), вызывая стерильное воспаление, а затем иммуносупрессию. Это повышает риск инфекций, сепсиса и у онкологических пациентов — рецидива болезни. Клинические проявления – Повышение нагрузки на сердце и риск ишемии. – Стресс-гипергликемия, замедление заживления и рост риска инфекций. – Иммунные сдвиги с вероятностью сепсиса и осложнений. – Гиперкоагуляция и угроза тромбоэмболий. Оценка хирургического стресса Используются клинические показатели (ЧСС, АД, диурез, гликемия, температура, боль) и биомаркеры (кортизол, IL-6, С-реактивный белок, катехоламины, показатели инсулинорезистентности). Мониторы ноцицепции (NOL, ANI, SPI) помогают оптимизировать анестезию. Стратегии снижения 1. ERAS-протоколы: сокращение голодания, углеводная преднагрузка, оптимизация инфузий, ранняя мобилизация, мультимодальная аналгезия. 2. Региональная анестезия и адекватная аналгезия снижают гормональный и воспалительный ответ, уменьшают потребность в опиоидах. 3. Оптимизация гемодинамики с индивидуализированной инфузионной терапией. 4. Контроль гликемии и предоперационная углеводная преднагрузка. 5. Поддержание нормотермии. 6. Мультимодальная аналгезия с минимизацией опиоидов. Практические аспекты До операции — стратификация риска и подготовка пациента. Во время операции — минимально инвазивный доступ, блокада, оптимальная анестезия, поддержка гемодинамики и температуры. После операции — ранняя мобилизация, контроль боли и гликемии, профилактика тромбозов и инфекций. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Шкала комы Глазго (GCS) с 1974 года стала общепринятым средством описания степени нарушения сознания в травматологии, неотложной и интенсивной терапии. Её цель — дать простой, воспроизводимый показатель для обмена информацией между медицинским персоналом и для оценки динамики состояния пациента. Что оценивается (E, V, M) — как правильно проводить тест 1. Открытие глаз (E, 0–4): от спонтанного открытия до отсутствия реакции. 2–4 — реагирование на голос или болевой стимул. Для правильного теста предпочтительно использовать периферическую болевую стимуляцию (например, давление на ногтевое ложе), а не сильное центральное воздействие, которое может давать ложные реакции. 2. Речевая реакция (V, 0–5): от ориентированного разговора до отсутствия звуков. Если пациент интубирован или речь невозможно оценить — фиксируйте как NT (not testable), не подставляйте автоматически «1», чтобы избежать искажения результата. 3. Моторная реакция (M, 0–6): от выполнения команды до отсутствия движений. Важно различать локализацию боли и простое отдёргивание конечности. Именно моторная реакция наиболее точно отражает прогноз. Практический совет: всегда записывайте отдельно E, V, M и время оценки — это повышает клиническую ценность данных. Интерпретация суммарного балла * 13–15 — лёгкое нарушение сознания, * 9–12 — умеренная степень, * 3–8 — тяжёлая степень, традиционно расцениваемая как «кома». Эти границы являются ориентировочными, суммарный балл не учитывает всех нюансов и не должен быть единственным критерием для клинических решений. Прогностическая значимость и ограничения Исследования показывают, что моторная компонента чаще всего наиболее коррелирует с исходом. Профиль оценки (E, V, M) даёт больше информации, чем общий балл. Суммарная оценка может вводить в заблуждение при седации, интоксикации, нарушениях речи и других состояниях. Когда GCS вводит в заблуждение * Интубация и трахеостомия: вербальная реакция не тестируется — отмечайте NT. * Седация и миорелаксация: полностью искажают моторику и речь. * Интоксикация (алкоголь, наркотики): искусственно занижают GCS. * Педиатрия: для детей раннего возраста применяются специальные адаптированные шкалы. Интубировать при GCS ≤ 8 — нужно ли всегда Правило «GCS ≤ 8 — интубировать» широко используется, однако доказательная база неоднозначна. Решение должно учитывать причину нарушения сознания, риск аспирации и возможность безопасной интубации. Альтернативы и дополнения * FOUR score (Full Outline of UnResponsiveness) — включает стволовые рефлексы и дыхание, более полезна в реанимации. * GCS-P (Glasgow Coma Scale – Pupils) — учитывает реакцию зрачков и в ряде случаев точнее отражает прогноз. Практические рекомендации 1. Документируйте компоненты отдельно (E, V, M), указывайте время и условия. 2. При интубации отмечайте вербальную реакцию как NT. 3. Следите за динамикой: даже небольшое изменение моторики клинически значимо. 4. Учитывайте причины ложного снижения (гипогликемия, эпилепсия, интоксикация). 5. В педиатрии используйте специальные шкалы. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Нутритивная поддержка в реанимации (Более подробно в ВК) Нутритивная терапия у критически больных — важная часть интенсивного лечения. Катаболизм развивается уже через 1–2 дня и приводит к быстрой потере мышечной массы и ухудшению исходов. Начинать питание следует в первые 24–48 часов, если желудочно-кишечный тракт работает. Предпочтителен энтеральный путь, начиная с малых доз и постепенно увеличивая объем. Если энтеральное питание невозможно, парентеральное вводят на 3–7-й день; дополнительное парентеральное питание к энтеральному рассматривают после недели, если поступает менее 60 % потребностей. Оптимальные калории определяют косвенной калориметрией, при ее отсутствии используют расчетные формулы. В острой фазе применяют умеренное питание — 12–25 ккал/кг/сут. Белок имеет ключевое значение: 1,2–1,3 г/кг/сут, при ожогах и травмах — до 2 г/кг, у пациентов с ожирением расчет ведут по скорректированной массе. При интолерантности назначают прокинетики или используют постпилорическое питание. Проверка желудочного остатка не обязательна, важнее клиническая оценка. Питание в положении на животе возможно, при вазопрессорах — только при стабильном состоянии. У пациентов с высоким риском рефидингового синдрома питание начинают медленно, с контролем фосфата, калия, магния и назначением тиамина. Регулярный мониторинг включает электролиты, глюкозу, функцию печени, триглицериды и клиническое состояние. Главная цель — сбалансированная нутритивная поддержка: раннее энтеральное питание, достаточное количество белка, осторожное введение калорий и своевременное использование парентерального питания при невозможности энтерального. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Сепсис (Более подробно в ВК) Сепсис — это дисрегулированная реакция организма на инфекцию с развитием органной дисфункции. Главная задача врача в реанимации — максимально раннее распознавание и начало терапии. Патофизиологически сепсис сопровождается системным воспалением, вазодилатацией, нарушением микроциркуляции и коагулопатией, что быстро приводит к полиорганной недостаточности. Диагностика основана на сочетании инфекции и новой органной дисфункции. Для первичной оценки применяют NEWS2 и другие шкалы. Важны: лактат, жизненные показатели, уровень сознания. Культуры крови и других образцов берутся до антибиотиков, если это не задерживает лечение. В первые часы необходимо: * оценить дыхательные пути и гемодинамику, подключить мониторинг; * измерить лактат; * взять культуры; * начать эмпирические антибиотики (без промедления при тяжёлом состоянии); * провести инфузию кристаллоидов с индивидуализацией объёма; * при гипотензии подключить норэпинефрин (целевой MAP около 65 мм рт. ст.). Антибиотики назначаются с учётом вероятного очага, после получения данных пересматриваются. Продолжительность терапии обычно 7–10 дней. Контроль источника инфекции (санация, дренирование, удаление катетеров) обязателен. При рефрактерном шоке допустимо назначение кортикостероидов. Мониторинг включает повторные измерения лактата, контроль диуреза, дыхания, гликемии, профилактику тромбозов и стресс-язв. Ключ к успеху — раннее распознавание, своевременные антибиотики, контроль источника, грамотная инфузионная и вазопрессорная поддержка. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Проводниковая анестезия Проводниковая анестезия объединяет техники, при которых местные анестетики вводят вблизи нервов, сплетений или фасциальных пространств. Цель – обеспечить утрату чувствительности и/или моторики в определённой области для проведения операций или качественного обезболивания после них. Главные задачи метода – снижение потребности в общей анестезии и опиоидах, уменьшение послеоперационной боли и ускорение восстановления пациента. Важное значение имеет ультразвуковая навигация. Она позволяет видеть анатомические структуры, контролировать продвижение иглы и распределение препарата, что повышает точность и снижает риск осложнений. Показания – хирургия верхних и нижних конечностей; – операции на грудной клетке и животе (с применением фасциальных блоков – TAP, QL, ESPB, PECS и др.); – пациенты высокого риска, когда общая анестезия нежелательна. Техника 1. Предоперационная оценка: анамнез, лекарства (особенно антикоагулянты), аллергии, неврологический статус. 2. Использование ультразвука и/или нервного стимулятора. 3. Введение анестетика дробными дозами с обязательной аспирацией перед каждой инъекцией. 4. Возможность установки катетера для пролонгированной аналгезии. Анестетики и дозирование – Бупивакаин: обычно до 2–3 мг/кг. – Ропивакаин: 2–3 мг/кг. – Лидокаин: 4–5 мг/кг (выше при использовании с адреналином). Подсчёт всегда ведётся по массе тела, учитывается суммарное введение. Адъюванты Дексаметазон, клонидин, дексмедетомидин могут продлевать действие блока, но требуют оценки пользы и рисков. Фасциальные блоки Современные варианты (ESPB, PECS, TAP, QL) дают выраженный эффект обезболивания при торакальных и абдоминальных операциях. Однако доказательность разнородна, поэтому использование зависит от конкретной ситуации и опыта команды. Осложнения – Повреждение нервов (чаще обратимое). – Кровотечения и гематомы при нарушении свёртываемости. – LAST (системная токсичность местных анестетиков). Профилактика осложнений – Строгое соблюдение дозировок. – Использование УЗ-навигации. – Проверка антикоагулянтов по современным рекомендациям. – Наличие в отделении 20% липидной эмульсии для лечения LAST. Алгоритм при LAST 1. Немедленно прекратить введение препарата. 2. Обеспечить дыхательные пути, оксигенацию и ИВЛ при необходимости. 3. Ввести 20% липидную эмульсию: болюс 1,5 мл/кг, затем инфузия 0,25 мл/кг/мин. При отсутствии эффекта – повторный болюс. Практическая памятка – оценить пациента и исключить противопоказания; – получить согласие и обсудить риски (в том числе «rebound pain» после окончания блока); – рассчитать дозу препарата; – подготовить оборудование и липидную эмульсию; – выполнять блок под контролем УЗИ; – наблюдать пациента не менее 30–60 минут после процедуры. Проводниковая анестезия – ключевой инструмент современной анестезиологии. Она улучшает контроль боли, уменьшает опиоидную нагрузку и способствует ранней реабилитации. Безопасность зависит от правильного выбора пациента, расчёта дозы, использования ультразвука и готовности к лечению осложнений. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Дыхательная недостаточность (Более подробно в ВК) Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором дыхательная система не обеспечивает адекватного газообмена. Выделяют два основных типа: гипоксический (PaO₂ <60 мм рт. ст.) и гиперкапнический (PaCO₂ >45 мм рт. ст.), часто встречаются смешанные варианты. Основные признаки: одышка, тахипноэ, участие вспомогательных мышц, снижение SpO₂, изменения по газам крови. Диагностика включает оценку сатурации, газов крови, расчет PaO₂/FiO₂. При P/F ≤300 можно подозревать ARDS. Лечение начинается с кислородотерапии: цель сатурации обычно 92–96%, при риске гиперкапнии 88–92%. Если требуется высокая FiO₂ или дыхательная работа велика, применяют высокопоточную канюлю (HFNC) или неинвазивную вентиляцию (NIV). При неэффективности — переход на интубацию и инвазивную вентиляцию. Основные принципы ИВЛ: дыхательный объем около 6 мл/кг идеальной массы тела, plateau <30 см H₂O, индивидуальный подбор PEEP. При P/F <150 рекомендовано положение на живот, при рефрактерной гипоксемии рассматривается ECMO. Дополнительно важны профилактика инфекций, протоколы отлучения от ИВЛ и ранняя мобилизация пациента. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации

Сердечная недостаточность (Более подробно в ВК) Сердечная недостаточность — синдром, при котором сердце не обеспечивает достаточный кровоток для потребностей организма. В реанимации важно быстро распознать тяжесть, стабилизировать дыхание и кровообращение, определить причину. Классифицируют острую и хроническую формы, а также по фракции выброса: сниженная, умеренно сниженная и сохранная. Диагностика включает ЭКГ, тропонины, эхокардиографию у постели, BNP или NT-proBNP, контроль электролитов и креатинина. В сложных случаях применяют катетеризацию лёгочной артерии. Основные меры в ОРИТ: кислород при сатурации ниже 92%, неинвазивная вентиляция при отёке лёгких, интубация при нарушении сознания. Назначают внутривенные петлевые диуретики, при резистентности — комбинации или ультрафильтрацию. Вазодилататоры применяют при высоком давлении, инотропы и вазопрессоры — при гипоперфузии и шоке. При инфаркте проводят срочную реперфузию. В рефрактерных случаях рассматривают механическую поддержку кровообращения: баллонная контрпульсация используется ограниченно, Impella и VA-ECMO назначают выборочно в специализированных центрах. На этапе стабилизации назначают базисную терапию: ингибиторы АПФ или ARNI, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы SGLT2. Это снижает смертность и риск повторных госпитализаций. 🩺 Основная страница ВК 🩺 В Условиях Реанимации